Рак предстательной железы (РПЖ)- злокачественное заболевание простаты. РПЖ распространенное заболевание и занимает второе место по встречаемости у мужчин.
Семейный анамнез и расовая/этническая принадлежность связаны с повышенной встречаемостью РПЖ, что свидетельствует о генетической предрасположенности.
Клиническое стадирование осуществляют на основании результатов проведенного клинического обследования, патоморфологическое – на основании заключения морфолога после операции.
Симптомы рака простаты :
Как правило, на ранних стадиях РПЖ симптоматика отсутствует, так как чаще всего поражаются периферические отделы предстательной железы. При прогрессии заболевания появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:
- симптомы инфравезикальной обструкции: ослабление и прерывистость струи мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, императивные позывы к мочеиспусканию, стрессовое недержание мочи;
- симптомы, связанные с местным прогрессированием опухоли: гемоспермия, гематурия, недержание мочи, эректильная дисфункция, боль в надлобковой области и промежности;
- симптомы, связанные с отдалёнными метастазами: боль в костях, пояснице (при обструкции мочеточников), отёк нижних конечностей (лимфостаз), параплегия (компрессия спинного мозга), потеря массы тела, анемия, уремия, кахексия.
Диагностика рака предстательной железы.
Наличие РПЖ обычно подозревают на основании результатов пальцевого ректального исследования и/или уровня ПСА. Окончательный диагноз ставится после выполнения биопсии простаты.
- Трансректальное ультразвуковое исследование.
- Мультипараметрическая МРТ таза. Должно быть выполнено до биопсии
МРТ органов малого таза.
Во время МРТ диагностики можно увидеть минимальные новообразования, размером всего в несколько миллиметров, которые сложнее рассмотреть любым другим способом. Это одна из основных целей проведения МРТ органов малого таза у мужчин и женщин. Также обследование МРТ позволяет досконально следить за ходом проводимого лечения и процедур, объективно оценивая их эффективность.
*МРТ (Т2-взвешенные изображения) картина
поражения левой доли предстательной железы.
Биопсия простаты применяется только после прохождения мультипараметрической МРТ таза.
Несмотря на многообразие диагностических тестов, «золотым стандартом» ранней диагностики РПЖ является биопсия предстательной железы. Показаниями для проведения биопсии ПЖ служат уровень ПСА и/или изменения при пальцевом ректальном исследовании. Высокий уровень ПСА, выявленный однократно, не считается прямым показанием к биопсии. Необходимо повторно определить его через несколько недель при помощи того же анализа в стандартных условиях (т.е. без эякуляции и манипуляций, таких как катетеризация, цистоскопия или ТУР, и при отсутствии инфекций мочевых путей) в той же диагностической лаборатории с использованием тех же методов.
В настоящее время проведение биопсии ПЖ под ТРУЗИ-контролем является стандартным методом диагностики. Хотя биопсия простаты проводится преимущественно трансректально, в ряде случаев показано выполнение промежностной биопсии.
Лечение рака предстательной железы.
Локализованный рак предстательной железы (стадия Т1-2N0M0).
Основными факторами, определяющими тактику лечения РПЖ, являются стадия процесса и принадлежность к группе риска в соответствии с критериями прогрессирования. При локализованных формах возможно стойкое излечение в результате выполнения радикальной простатэктомии (РПЭ) или проведения лучевой терапии (ЛТ) по радикальным программам. Кроме этого, среди пациентов с такой распространённостью в последнее время рассматривается вариант активного наблюдения.
Местнораспространенный рак предстательной железы (стадия T3-T4N0-1M0).
При более поздних стадиях выполнение РПЭ может быть рекомендовано при отсутствии признаков распространения опухоли на стенки таза и прямую кишку и ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет. В большинстве случаев РПЭ является первым этапом мультимодального лечения данных больных. Альтернативой РПЭ, особенно при поражении лимфатических узлов, является ЛТ в комбинации с андрогенной депривацией, медикаментозной (в течение не менее 2 лет) или хирургической (двухсторонней орхидэктомии).
Радикальная простатэктомия
Цель выполнения РПЭ (открытой, лапароскопической, робот-ассистированной) – удаление опухоли с сохранением механизма удержания мочи и, если это возможно, эректильной функции.
Варианты операционного доступа при выполнении радикальной простатэктомии:
- позадилонный;
- промежностный;
- лапароскопический/роботический (внебрюшинный или чрезбрюшинный).
На сегодняшний день нет данных об онкологических или функциональных преимуществах одного метода над другим.
Преимущества радикальной простатэктомии перед консервативными методами лечения.
- возможность полной эрадикацииопухоли;
- точное стадирование опухолевого процесса;
- симптоматическое улучшение (контроль над симптомами со стороны системы мочеиспускания);
- нивелирование психологических расстройств, связанных с наличием злокачественного заболевания.
Недостатки радикальной простатэктомии.
- ранние и отсроченные послеоперационные осложнения;
Возможные осложнения.
- смертность — 0–1,2%;
- травма прямой кишки — 0,6–2,9%;
- повреждение мочеточника — 0,2%;
- тромбоз вен нижних конечностей — 1,1–1,4%;
- тромбоэмболия лёгочной артерии — 0,6–1,4%;
- острый инфаркт миокарда — 0,4–0,7%;
- стрессовое недержание мочи (через 6-12 месяцев после операции) — 5,0–19%;
- стриктура анастомоза — 8,6–8,7%;
- массивное лимфоцеле — 0,2%.
Эректильная дисфункция наиболее частое нежелательное явление после выполнения радикальной простатэктомии без применения нервосберегаюшей техники. Для сохранения эректильной функции разработана техника операции, при которой сохраняют кавернозные нервно-сосудистые пучки.
Показания к применению нервосберегающей техники.
По отношению к сосудисто-нервным пучкам и фасциям, простатэктомия может быть осуществлена без нервосбережения (экстрафасциальная) и с нервосбережением (интерфасциальная и интрафасциальная). Согласно современным стандартам,нервосбережение должно выполняться тогда, когда это не несёт угрозы онкологическим результатам. Наиболее оптимальными условиями для выполнения нервосбережения являются:
- нормальная эректильная функция до операции;
- отсутствие распространения процесса за пределы простаты;
- отсутствие очагов низкодифференцированной(агрессивной) опухоли на стороне нервосбережения;
- низкий риск прогрессирования.
Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ).
Тазовая лимфаденэктомия — хирургическая операция, цель которой — удаление тазовых лимфатических узлов. Операция проводится для того, чтобы прервать путь тока лимфы от органа, который поражен опухолью. Таким образом врачи предупреждают образование метастазов.
Удаленные лимфоузлы отправляются на гистологическое исследование.
Проведение операции
Показанием к выполнению ТЛАЭ является по данным ЕАУ риск поражения ЛУ более 5%, по данным NCCN – более 2% (номограмма Briganti, ERSPC, Partin и пр.).